Phần đáp án
Xem thêm: Phần câu hỏi
Câu 1. C
Sự phát hiện mức hơi- dịch ở phần dưới ngực trái bằng ống thông mũi-dạ dày sau một chấn thương đụng dập ở bụng là một chẩn đoán cho thoát vị hoành với dạ dày thoát vị vào ngực. Tổn thương này cần được đóng lại ngay lập tức. Do áp lực âm ở lồng ngực, mỗi nhịp thở sẽ làm có thêm tạng ổ bụng thoát vào ngực và tăng nguy cơ biến đổi huyết động của tạng thoát vị. Trong khi cơ hoành có thể đóng dễ dàng từ ngực trái, thì ta nên tiếp cận tổn thương này từ phía bụng. Khả năng tổn thương bên dưới cơ hoành bị thoát vị sau tổn thương đụng dập khiến ta cần thăm khám các tạng đặc cũng như tạng rỗng trong ổ bụng ; tiếp cận cẩn thận với cơ hoành nhằm sửa chữa một cách an toàn.
Câu 2. E
Trong trường hợp tổn thương giảm tốc liên quan tai nạn đụng xe, tạng ổ bụng có xu hướng tiếp tục di chuyển tới trước dù thành cơ thể đã dừng lại. Những tạng này chịu một sức nén lớn phía trên các cấu trúc giữ chặt chúng vào khoang sau phúc mạc. Các quai ruột trải ra và có thể tách khỏi mạc treo ruột, tổn thương và huyết khối động mạch mạc treo; thận và lách có thể bị đứt cuống mạch. Tuy nhiên, trong những tổn thương này, thông thường áp lực ổ bụng không tăng quá cao và thoát vị hoành không xảy ra. Thoát vị hoành chủ yếu kết hợp với những tổn thương ngực hoặc bụng thể chèn ép mà làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc lồng ngực đến mức có thể làm rách phần giữa cơ hoành.
Câu 3. D
Một lưu ý quan trọng trong các trường hợp gãy xương sườn là việc ngăn ngừa các biến chứng phổi (xẹp phổi và viêm phổi), đặc biệt là ở các bệnh nhân có các bệnh phổi trước đó, những người này có nguy cơ tiến triển thành suy hô hấp. Những nỗ lực giảm đau bằng cố định hay nẹp, chẳng hạn như băng ngực, chỉ đơn thuần giải quyết vấn đề thông khí không đầy đủ. Đặt ống ngực được chỉ định nếu có tràn khí màng phổi. Đau nhẹ có thể kiểm soát bằng uống thuốc giảm đau, và những bệnh nhân bị gãy xương nhỏ, nếu họ có thể được giám sát cẩn thận, có thể kiểm soát tại nhà với những hướng dẫn phù hợp về cách ho và thở sâu. Những bệnh nhân gãy xương đáng kể hoặc đau nghiêm trọng thì nên nhập viện. Gãy xương sườn ở người già rất khó lường. Phong bế thần kinh gian sườn thường giúp giảm đau dài, và cùng với liệu pháp vật lý phù hợp cho phổi, sẽ ngăn ngừa được các biến chứng về hô hấp. Gãy xương sườn thường kết hợp với các tổn thương trong lồng ngực hoặc trong ổ bụng. Đặc biệt, những đứt gãy nằm về phía thành ngực trái nên xem xét tới khả năng chấn thương lách. Trong những trường hợp không chắc chắn, rửa phúc mạc thường là chẩn đoán. Xương sườn gãy tự liền mà không cần can thiệp bằng ngoại khoa. Cố gắng giảm đau bằng cố định hoặc nẹp, bằng dây đai.
Câu 4. C
Chẩn đoán các thương tổn do chấn thương đụng dập ở bụng thường khó; các tổn thương thường được che đậy bởi các tổn thương kết hợp. Do đó, chấn thương đi kèm ở đầu hay ngực, thường che đậy tổn thương trong ổ bụng. Dường như những tổn thương thông thường có thể làm tổn hại tạng ổ bụng mặc dù có sự bảo vệ của xương sườn. Những cấu trúc có thể bị tổn hại nhất trong chấn thương đụng dập ở bụng thường gặp theo tần suất là lách, thận, ruột, gan, thành bụng, mạc treo, tụy, và cơ hoành. Chọc ổ bụng là một test chẩn đoán nhanh và nhạy trên những bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương ổ bụng và có thể đặc biệt hữu ích trong kiểm soát các bệnh nhân có chấn thương đi kèm ở đầu, ngực và vùng chậu mà các dấu hiệu và triệu chứng có thể bị che lấp bởi các tổn thương bụng. CT-scan bụng nên được tiến hành nhanh chóng, ngay lập tức, và hiện nay nó rất hay được sử dụng nhằm đánh giá các tổn thương loại này.
Câu 5.C
Trước đây, các TM lớn ở chi thường được thắt hơn là sửa chữa trong các trường hợp đa chấn thương hoặc chấn thương nặng. Sửa chữa TM làm thêm thời gian phẫu thuật, thường gây ra huyết khối và tắc nghẽn, và được cho là làm tăng tỉ lệ thuyên tắc mạch phổi. Những nghiên cứu gần đây, bao gồm việc xem xét tài liệu của Trung tâm lưu trữ mạch máu Việt Nam, chỉ ra rằng nguy cơ thuyên tắc mạch phổi không tăng kèm với việc sửa chữa, và sửa chữa TM cùng với ĐM làm tăng lưu thông làm sạch chi, đặc biệt với những tổn thương kheo. Sửa chữa TM có thể cũng cần thiết với những tổn thương rộng ở mô mềm và bị biến đổi theo sự hồi lưu TM. Nghiên cứu tiếp tục đã khám phá ra rằng di chứng của tổn thương mạch máu mạn đi kèm với việc tăng tần suất của những bệnh nhân có thắt các TM chi dưới này. Tỉ lệ mắc các huyết khối TM sâu mạn tính có thể giảm bớt ngay cả với những bệnh nhân có huyết khối do sửa chữa này, bởi vì sự tái thông thường xảy ra. Những TM bị thắt thì không tái thông. Do những nguyên nhân này, hiện nay người ta khuyến cáo rằng nên sửa chữa các TM lớn bất cứ khi nào lâm sàng cho phép.
Câu 6. B
“5 chữ P” của tổn thương động mạch bao gồm Pain (đau), Paresthesias (dị cảm),
Pallor (xanh, tái), Pulselessness (mất mạch), và Paralysis (liệt). Ở các chi, các mô nhạy cảm nhất đối với sự thiếu oxy là các dây TK ngoại biên và cơ vân. Sự xuất hiện sớm của dị cảm và liệt là những dấu hiệu cho sự xuất hiện của thiếu máu cục bộ đáng kể và cần tiến hành mở thông để sửa chữa. Nếu vẫn sờ được mạch đập thì cũng không loại trừ được tổn thương ĐM vì nó có thể là mạch đập qua cục máu đông. Khi có thiếu máu cục bộ nặng, việc sửa chữa phải được hoàn thành trong vòng 6-8 h để ngăn chặn các thiếu máu cơ không thể phục hồi và mất chức năng chi. Trì hoãn việc chụp mạch hay quan sát sự thay đổi làm kéo dài vô ích thời gian thiếu máu. Phẫu thuật cân cơ có thể được yêu cầu nhưng nên được tiến hành với và sau khi tái thiết lập dòng chảy ĐM. Mở vết thương khu trú không được khuyến cáo vì nguy cơ chảy máu nhanh có thể gặp phải mà không có sự kiểm soát mạch máu trước đó. Câu 7-C, Câu 8-A
Tràn khí màng phổi áp lực là một vấn đề đe dọa tính mạng, đòi hỏi điều trị ngay lập tức. Một vết thương phổi có thể có vai trò như một nắp van cho phép không khí thoát vào làm tăng áp lực khoang màng phổi. Điều này gây ra sự xẹp phổi cùng bên và sự hoán vị của trung thất và khí quản sang bên đối diện, thêm vào đó là sự đè ép TM chủ và phổi đối bên. Đột tử có thể xảy ra do giảm cung lượng tim, giảm oxy máu; và loạn nhịp thất. Nhằm giảm nhanh sự chèn ép vào khoang màng phổi, người ta xuyên một kim lớn vào trong khoang màng phổi qua khoảng gian sườn II trên đường trung đòn. Nó có thể được gắn theo thời gian vào một hệ thống dẫn lưu dưới mực nước và tiếp theo đó là đặt một ống ngực sau khi tình trạng nguy hiểm đe dọa tính mạng đã được cải thiện.
Tràn khí màng phổi dưới áp lực có những đặc điểm trên X-quang là xẹp phổi đối diện, hoán vị trung thất và khí quản, và chèn ép phổi đối bên. Thỉnh thoảng, sự dính làm cản trở xẹp phổi, nhưng tràn khí màng phổi áp lực là hiển nhiên do sự di chuyển trung thất.
Tràn dịch màng phổi thường không mong muốn xuất hiện cấp trong sự có mặt kèm theo của máu trong khoang màng phổi.
Câu 9. A
Mặc dù sự tiết ra lập tức của các catecholamine gây ra sự giảm thoáng qua của nồng độ insulin, nhưng chỉ thời gian ngắn sau đó lại có sự tăng đáng kể nồng độ insulin huyết tương ở những người bị thương. Do những bệnh nhân bị thương có sự gia tăng chuyển hóa, nên dường như người ta nghĩ hoạt động của các hormone giáp sẽ tăng sau tổn thương. Tuy nhiên, đây không phải là trường hợp đó, và không xuất hiện sự tăng hoạt hormone giáp.Vasopressin (ADH) được điều chỉnh bởi áp lực thẩm thấu huyết thanh. Trong giai đoạn sau tổn thương, nhiều yếu tố đóng vai trò thúc đẩy tiết vasopressin. Sự tiết glucagon bình thường hoặc tăng; nồng độ aldosteron không chỉ tăng mà những sự dao động về ban ngày thông thường cũng biến mất.
Câu 10. D
Tổn thương do chấn thương ống mật chung phải được xem xét theo 2 loại. Cắt ngang hoàn toàn ống mật chung có thể tiến hành bằng nhiều phương cách. Nếu bệnh nhân không ổn định và thời gian bị giới hạn, đặt đơn giản một ống chữ T vào đoạn tận hoặc phần mở của ống mật chung và tiến hành sửa chữa là một lựa chọn điều trị. Đối với những bệnh nhân ổn định, người ta thường tiến hành bắc cầu mật- ruột non. Điều này có thể được thực hiện với thủ thuật mở thông ống mật chủ- hổng tràng Roux-en-Y hoặc mở thông túi mật- hổng tràng. Hổng tràng được nằm phía trên tá tràng vì nếu lỗ thông bị dò, thì sẽ tránh được lỗ dò tá tràng phía bên. Với những lý do tương tự, sự làm mất chức năng của cành hổng tràng cũng được ưa thích hơn. Nó có thể được thực hiện với việc tạo ra một cành Roux-en-Y của hổng tràng. Nối tận- tận nguyên phát trong cắt ngang hoàn toàn ống mật chung không được khuyến cáo vì tỉ lệ cao của hẹp mắc phải và cần phải tái phẫu thuật và tạo một bắc cầu mật- ruột non. Tuy nhiên, sửa chữa nguyên phát là thủ thuật chọn lựa nếu ống mật chung bị xé rách hoặc là chỉ cắt một phần.
Câu 11. D
Các báo cáo của hơn 50% trường hợp thông dò âm tính ở cổ, các biến chứng do thầy thuốc, và những vết thương nghiêm trọng trong phẫu thuật đã khiến người ta phải đánh giá lại lời khẳng định rằng mọi vết thương thấu cổ có xâm phạm đến cơ da cổ đều cần thông dò. Những bệnh nhân có tình trạng ổn định với các vết thương ở vùng III (giữa tam giác của xương hàm dưới và xương sọ) hoặc vùng I (phía dưới dây chằng sụn nhẫn), hoặc các đa vết thương cổ, ban đầu nên được chụp mạch bất chấp kế hoạch điều trị cuối cùng.Người ta tính toán cho việc kiểm soát không phẫu thuật với những bệnh nhân không có triệu chứng mà sử dụng sự quan sát đơn độc hoặc kết hợp của các thử nghiệm thuốc cản quang ở mạch máu và khí trong đường tiêu hóa và nội soi. Tuy nhiên, việc nhận ra các dấu hiệu cấp tính của sự nguy kịch đường thở (thở rít, khàn giọng, khó phát âm), tổn thương tặng (tràn khí dưới da, ho ra máu, khó nuốt), xuất huyết (u máu mở rộng, xuất huyết ngoại không kìm hãm) và những triệu chứng thần kinh biểu thị cho tổn thương mạch cảnh (đột quỵ hoặc biến đổi tình trạng tâm thần) hoặc tổn thương dây TK dưới sọ hoặc đám rối cánh tay đòi hỏi thông dò cổ về hình thức.Tràn khí màng phổi bắt buộc việc đặt ống ngực; sự cần thiết của thông dò phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và cơ quan có thẩm quyền.
Câu 12. B
Tụ máu tá tràng gây ra do chấn thương bụng kín. Chúng xuất hiện là sự tắc nghẽn ruột cao với đau bụng và thỉnh thoảng sờ được một khối ở góc phần tư phía trên bên phải. Một loạt thăm khắm ở phần trên dạ dày- ruột hầu như luôn là chẩn đoán với sự xuất hiện của “dấu hiệu lò xo” ở phần thứ 2 và 3 của tá tràng nguyên phát sau sự tụ lại của các vòng dây thình tròn bởi khối máu tụ. Kiểm soát không phẫu thuật là điều trị chính bởi vì các khối máu tụ lớn ở tá tràng tự hồi phục. Làm bài xuất đơn giản
khối máu tụ là thủ thuật phẫu thuật được lựa chọn. Tuy nhiên, các thủ thuật bắc cầu và cắt bỏ tá tràng được thực hiện cho vấn đề này. Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn tá tràng do hội chứng động mạch mạc treo tràng trên, sự tắc nghẽn thường do một sự giảm trọng lượng đáng kể , và thêm vào đó là sự mất khối mỡ sau phúc mạc mà nâng đỡ ĐM mạc treo tràng trên từ khoang thứ 2 và 3 của tá tràng. Sự làm đầy và bổ sung cho khối mỡ này sẽ giúp nâng ĐM lên khỏi tá tràng và giảm tắc nghẽn.
0 comments:
Post a Comment